La France est-elle incapable de changer ?

Michel Crozier est allé jusqu’à dire que la France était « la Chine de l’Europe », un pays qui ne bouge pas, sauf lors de révolutions culturelles atroces. Et Michel Winock a attribué cette curieuse caractéristique à notre intolérant amour des principes transcendants, hérité de notre passé catholique, combiné à la structure féodale de notre société.

Ces gens sont éminents. Mais ils ont tort. La France a changé ces dernières décennies. Elle est même méconnaissable. Et sans bain de sang.

Réforme des systèmes de santé

PALIER, Bruno, La réforme des systèmes de santé, Que sais-je, 2010. Un petit livre dense, qui a le mérite de poser clairement les éléments du problème que constitue la réforme d’un système de santé. Les thèmes que j’ai retenus :

Les types de systèmes de gestion de la santé

• Systèmes nationaux de santé (Angleterre et pays nordiques). Soins gratuits. Égalité d’accès aux soins, faible coût, mais files d’attente et progrès technique freiné.
• Systèmes d’assurance maladie (France). Obligatoire. Financement par cotisation. Confort, mais coût élevé et possible inégalité.
• Systèmes libéraux de santé (USA). « Très performants technologiquement ». Mais très coûteux et très inégalitaires.

Les types de régulation

• Régulation négociée (allemande). Une enveloppe est donnée aux professions médicales. Cette méthode demande une discipline et un sens des responsabilités inconnus en France.
• Régulation étatique. « organisation de la pénurie ».
• Régulation par les marchés. « Du fait de la capacité de l’offre médicale à induire la demande, les prix sont restés élevés, et les actes très nombreux ».

Évolution des missions

• Principe fondateur. Remplacement des systèmes de solidarité sociale traditionnels (du « village »).
• Origine. Le système de santé apporte des revenus au malade et à ses ayants-droit.
• Aujourd’hui. Le système de santé sert massivement à payer les frais de santé (salaire : 5% des coûts). D'où problème de logique : la couverture sociale concerne toute la population. L’impôt est mieux adapté qu’un prélèvement sur les salaires.
• Confort. Le système de santé obéissait à la logique de l’assurance. Il aidait l’homme face à un coup dur. Aujourd’hui on ne tolère plus le coup dur. On demande le confort. (Logique du marché ?)
• Vieillissement. Contrairement à ce que l’on nous dit, « nous vieillissons en bonne santé ». Le vieillissement n’a pas de coût médical excessif. Le problème qu’il pose est la gestion de la dépendance. Jusqu’ici elle était assurée par les familles. Actuellement les vieux sont pris en charge par l’hôpital. Il faudrait des structures adaptées.

La psychologie du patient

• Les systèmes nordiques semblent les plus efficaces en termes de santé et de coût, mais ils conduisent à une forme de rationnement. Ce que ne peut supporter le patient, implicitement, il choisit la liberté d’accès de préférence à la qualité et au coût des soins.
• L’individu ne veut pas payer d’impôts mais est prêt à toutes les augmentations de cotisation (entre 2001 et 2007 les primes d’assurance auraient augmenté de 78% aux USA). Ce qui le conduit à payer plus que nécessaire, mais aussi à exclure les plus pauvres du système de santé.

Les dysfonctionnements du système français

• Principe libéral et concurrence. La concurrence, paradoxalement, conduit à un excès de prescription. Pour garder son client le médecin lui donne le plus possible de médicaments (ce qui est dangereux !).
• Inhomogénéité du territoire. Il y a trop de médecins et d’hôpitaux à certains endroits, pas assez à d’autres. Du coup, certains sont mal soignés, d’autres trop soignés !
• « Cloisonnement » entraînant une « redondance » de soins. Mélange de généralistes et de spécialistes, beaucoup de lits d’hôpitaux. Le patient peut ainsi emprunter un parcours médical inefficace et contradictoire (personne ne sachant ce que l’autre a prescrit).
• Faiblesse de la médecine ambulatoire. Les soins fondamentaux (prévention) ne sont pas bien pris en charge. Les maladies graves, si. Effet pervers : le système paie au centuple en interventions lourdes ce qu’il a économisé en prévention.

Réformes des systèmes de santé en France.

• Le gouvernement agit sur le prix des médicaments et sur les actes médicaux. La profession médicale réagit en augmentant la quantité de prescriptions (nous consommons deux ou trois fois plus de médicaments que nos voisins), et le nombre d’actes.
• Le gouvernement menace de sanction le médecin s’il prescrit trop (méthode allemande). Grève, le gouvernement Juppé recule.
• Méthode anglaise. Encadrement ferme de la médecine de base, de façon à éliminer les effets pervers. Le reste part dans le privé.

Hypothèses sous-jacentes aux réformes françaises :

• Le patient est irresponsable. Il doit payer pour devenir responsable (ticket modérateur). Faux : les systèmes de santé nationaux (soins sont gratuits) sont les moins coûteux. C’est le lobby médical qui a refusé toute réglementation. Or c’est le médecin qui prescrit, et prescrire beaucoup lui permet de fidéliser le client. Or, c’est la mutuelle qui prend en charge le ticket modérateur, il n’y a pas de « responsabilisation », sinon du pauvre, qui n’a pas accès aux soins. Et les tarifs des professions médicales n’arrêtent pas d’être revalorisés…
• Logique d’équilibre budgétaire pour les États, de réglementation par les marchés (qui conduit à une inflation des coûts, avec dégradation de qualité). Cette mode ne semble pas amenée par une réflexion rationnelle mais par un changement idéologique qui coïncide avec le « marché unique » et l’introduction de l’euro. Tout ceci aboutit à un transfert de la charge publique vers le privé, afin de créer un nouveau marché (pour les assurances). Les pauvres sont exclus des systèmes de santé « ambulatoires » ; les riches paient de grosses primes d’assurance, mais ne paient pas d’impôts (ils y perdent, mais sont heureux).
• Les malades paient pour les malades. La logique de l’assurance est que les bien portants paient pour ceux qui ne le sont pas. Or, les dernières réformes de R.Bachelot visent à utiliser les revenus du « ticket modérateur » (payé par le malade) pour financer le traitement de certaines maladies.
• Évolution vers un système double. Un système étatique dirigiste (ancien système anglais) pour les pauvres, un système libéral pour les riches.
• Liberté contre égalité. La logique des transformations récentes sacrifie l’égalité (et la qualité des soins) à la liberté de faire ce que l’on veut avec le système de santé.

Commentaires :

• Le livre trouve condamnable, et je l’approuve, que ces décisions, qui entrent en contradiction avec les principes actuels de notre société, aient été prises sans débat démocratique.
• Il n’est pas impossible que le gouvernement français soit enfin sorti des cercles vicieux précédents. Mais ce qui en résulte, un système étatique pour les pauvres, un système privé pour les riches est-il dans l’intérêt collectif ? Je ne le crois pas. Le cas des riches. En consommant trop de médecine ils détournent des ressources d’usages plus importants pour la collectivité, et ils ruinent leur santé.
• Ce qui est peut-être plus regrettable est que l’idéologie du gouvernement lui masque la nature réelle du problème qu’il a à régler. La société connaît des transformations structurelles, il faut repenser le système de santé en fonction, non s’acharner sur l’ancien, qui n’est plus adapté.

Compléments :

• J’ai fait des citations de ce texte, concernant plusieurs cas particuliers intéressants : Médecine allemande, la victoire de la raison ?, Médecine américaine, notre modèle, Médecine inefficace (France), Réforme, éternel recommencement (Angleterre).

Profession libérale

Ce qui coûte cher au système de santé français c’est la volonté des professions libérales (médecins, mais aussi commerçants, petits patrons et paysans) de faire comme bon il leur semble dit, en substance, Bruno Palier.

Ces professions prédisposent à l’égoïsme ? Est-ce un hasard que Mmes Thatcher et Rand ou M.Sarkozy soient des rejetons de professions libérales ? Qu’Adam Smith, membre d’une « nation de boutiquiers », ait conçu l’idée d’un monde mû par l’égoïsme ?

Compléments :

• PALIER, Bruno, La réforme des systèmes de santé, Que sais-je, 2010.

Aristote et la démocratie

L’idée fondamentale d’Aristote est celle de constitution. Il ne s’agit pas de lois en vrac mais d’un petit nombre de principes directeurs. Cette idée à une conséquence contre-intuitive: 

On pense généralement que la démocratie c’est la voix du peuple. Or, lorsque le peuple s’exprime contre les principes de la constitution, il détruit la démocratie (et ce qui faisait qu’il était autre chose qu’une masse bestiale). Exemples :

• Le peuple anglais s’est récemment prononcé contre le jugement de la Cour européenne des droits de l’homme.
• Bruno Palier, dans son ouvrage sur les systèmes de santé, montre que le nôtre, sans le dire, a sacrifié l’égalité à la liberté de choix.

Ceci ne signifie pas que la voix du peuple est illégitime, mais qu’elle doit s’exprimer par rapport aux principes fondateurs et non en fonction de l’indignation du moment. La voix du peuple doit modifier la constitution, rejeter l’égalité ou les droits de l’homme, en connaissance de cause.

Compléments :

• PALIER, Bruno, La réforme des systèmes de santé, Que sais-je, 2010.

Médecine allemande, la victoire de la raison ?

Modèle de régulation négociée allemande :

Les représentants des médecins participent à la négociation du budget consacré aux dépenses de santé, le montant des honoraires est ajusté en fonction de l’activité totale des médecins au sein du budget limité.
(…) Le bon fonctionnement de l’ensemble repose sur un système de représentation des professions médicales légitime, unifié et responsable (autant de qualités qui manquent en France). (PALIER, Bruno, La réforme des systèmes de santé, Que sais-je, 2010.)

Dans la foulée du billet précédent, doit-on voir le triomphe de la raison dans le fonctionnement du système de santé allemand, qui s’autorégule ?  (Ce qui n’est peut-être pas surprenant, au pays de Kant ?)

Le système allemand semble un peu plus efficace que le nôtre, il coûte un peu moins cher pour des résultats, peut-être, un peu meilleurs (en termes « d’années potentielles de vie perdues en 2006 »). Mais le système de santé japonais coûte bien moins cher que tous les autres (la moitié de l’américain), et les Japonais ont l’air de bien se porter, longtemps… L’individualisme serait-il mauvais pour la santé ?

Médecine américaine, notre modèle

Les États-Unis présentent une situation paradoxale qui illustre la notion de choix dans le système de santé. Le système a progressivement exclu un nombre croissant d’individus du fait des augmentations des primes d’assurance, mais ceux qui sont assurés préfèrent payer plus de primes et garder le choix de leur assurance plutôt que de devoir payer plus d’impôts pour un système public universel. Les médecins américains ont longtemps préféré s’allier aux assureurs privés plutôt que de passer sous la coupe de l’État au nom de la liberté de leurs pratiques, et ils se retrouvent aujourd’hui contrôlés dans le moindre détail de leurs agissements par des assureurs soucieux de rentabilité financière. Le second paradoxe tient à la situation d’exemplarité que semblent avoir certaines expériences américaines au niveau international. (PALIER, Bruno, La réforme des systèmes de santé, Que sais-je, 2010.)

C’est effectivement curieux. Une volonté farouche de liberté conduit à l’esclavage et à l’exclusion. Et nous admirons et copions un système qui ne fonctionne pas.

C’est la défaite de la raison.

D’ailleurs, qu’est-ce que la raison ? Comprendre qu’il est dans notre intérêt que notre comportement suive des règles qui maximisent l’intérêt collectif, et adhérer volontairement à ces règles ?

Médecine inefficace

L’assuré français consomme trois fois plus d’antibiotiques que son voisin allemand et plus de deux fois plus de médicaments anti cholestérol que son voisin anglais. Le nombre moyen de médicaments par ordonnance est de quatre alors qu’il est admis que les risques d’interaction médicamenteuse deviennent très importants à partir de trois spécialités… La France est au premier rang mondial en volume de consommation de médicaments par habitant. (Haute autorité 2004, cité dans PALIER, Bruno, La réforme des systèmes de santé, Que sais-je, 2010.)

Complément au billet précédent. 

Réforme, éternel recommencement

La réforme de la santé anglaise (à laquelle je m’intéresse parce qu’elle semble menée par des apprentis sorciers) serait un copier / coller exact d’une réforme de Madame Thatcher :

Avant Mme Thatcher, le NHS est un « système national de santé ». Contrairement au système libéral français, c'est un service public. D’où, semble-t-il, une population globalement en meilleure santé que chez nous et des frais moindres. Mais il y a des files d’attente.

Pour régler la question, Mme Thatcher crée un marché avec d’un côté des groupes de médecins (demande) et de l’autre des groupes d’hôpitaux en concurrence (offre).

Cette politique ne réduit pas beaucoup les files, mais augmente rapidement le coût du système (les médecins, occupés par la gestion des appels d’offres, n’ayant plus de temps pour pratiquer leur métier) et creuse de grosses inégalités de soin entre zones riches et pauvres en hôpitaux.

Pensant que le problème du NHS initial était son manque d’argent, Tony Blair a décidé de lui donner les moyens de ses équivalents européens (d’où augmentation du parc hospitalier anglais). Il a aussi retiré aux médecins leur travail de gestion d’appels d’offres et l’a confié à des organismes spécialisés.

D.Cameron revient donc au modèle de Madame Thatcher, en démantelant les dits organismes.

Compléments :

• Mes informations viennent de PALIER, Bruno, La réforme des systèmes de santé, Que sais-je, 2010.

Croissance illusoire

Les trois secteurs qui ont cru le plus vite aux USA sont la santé, l’éducation et les services financiers.

Or, dans ces trois cas, la qualité des services rendus a stagné, voir régressé ! L’investissement s’est fait à perte !

Phénomène de « destruction de valeur » dont parle L.Habib ? Un exemple de fausse croissance ?

Compléments :

• Il n’y a pas de raison de penser que la France ait suivi un chemin très différent. En particulier, en ce qui concerne la santé, l’augmentation de son coût ne s’accompagne pas de son amélioration (voir PALIER, Bruno, La réforme des systèmes de santé, Que sais-je, 2010.)

Allongement des retraites

Arrivée en masse de retraités, la durée de vie augmente, catastrophe imminente. Sondage : 59% des Français ne veulent pas d’un allongement du temps de travail. Pourtant c’est une solution évidente à la question. Paresse et résistance au changement ?

Avant d’allonger leur temps de travail, il faut mettre les gens au travail. Sinon la mesure revient à réduire, massivement, le montant des retraites. Or, nous avons un des plus faibles taux d’emploi des plus de 50 ans des pays « développés ». Ensuite, il faut adapter les conditions de travail à l'âge des travailleurs. Aussi, peuvent entrer en jeu des raisons de justice sociale, la fameuse guerre des générations dont on parle de plus en plus.

Toucher aux retraites n'est jamais facile. Mais les pays qui ont mené à bien une ou plusieurs réformes importantes ont pris le temps de négocier (quatorze ans en Suède pour la réforme de 1998). Ils ont proposé des compensations pour les perdants potentiels, notamment les personnes ayant des carrières atypiques (principalement des femmes et les personnes les moins qualifiées). Et ils ont clairement posé la question de la solidarité entre les générations qui appelle un effort des plus jeunes retraités, relativement aisés.

Message des sondages : le gouvernement doit apprendre à réformer le pays autrement que par décret ?

Compléments :

• Citation et idées issues d’une interview de B.Palier.
• Dans des conditions de travail adaptées, il n'y a pas de différence de performance entre les âges.

Protection sociale

La France change beaucoup plus qu’on ne le dit. Sa conception de la protection sociale s’est transformée du tout au tout en quelques décennies :

Changement de principes

Sa finalité initiale était « l’intégration » de la nation, et notamment des pauvres. Cela signifiait une logique de plein emploi et un système d’assurance sociale payée par le salarié sur son salaire (logique de l’assurance). La préoccupation du système était la lutte contre le chômage, dont l’outil était l’augmentation des prestations sociales (d’où augmentation de la demande, qui tire l’économie - Keynésianisme). Les rôles étaient bien définis : l’État s’occupait du politique, le patronat de l’entreprise et le syndicat des institutions de protection sociale.

Aujourd’hui, une partie importante de la population dépend du RMI qui est alimenté par l’impôt, donc contrôlé par l’État et la France qui travaille est régie par un système mixte assurance sociale, assurance privée. L’anxiété nationale n’est plus le chômage, mais l’inflation, l’outil d’intervention est la relance par l’offre et la rigueur budgétaire (Monétarisme).

Les étapes du changement

Transformation progressive :

• Le système initial est rongé par l’augmentation de ses coûts : crise, chômage, mais aussi rapide augmentation des services offerts par l’assurance sociale. Il réagit selon sa logique : en augmentant les recettes (primes d’assurance, donc prélèvements sociaux sur les salaires) - la réduction des coûts aurait été inacceptable aux syndicats ; puis en retirant du service les personnes les plus âgées (retraite ramenée de 65 à 60 ans). Deux relances keynésiennes (Chirac et Maurois) sont des échecs.
• C’est alors que l’Europe entre en lice. Ses principes fondateurs semblent être « Monétaristes », à l’opposé de ceux qui prévalaient jusque-là dans les États européens. Leur adoption signifie l’impossibilité des déficits sociaux. C’est l’excuse (?) que trouvent alors les gouvernements pour attaquer les dépenses des systèmes sociaux.
• Progressivement de victimes de la crise, ces systèmes sont perçus comme sa cause. On dit alors que l’augmentation des cotisations pèse sur la compétitivité des entreprises et crée le chômage ; que ces systèmes ne prévoient pas le cas du chômeur ; que la gestion paritaire encourage l’irresponsabilité.
• Les prestations sociales sont réduites, l’appel au marché augmenté (complémentaires…), les exclus du système sont pris en charge par les allocations de revenu minimal alimentées par l’impôt (CSG), la protection sociale échappe de plus en plus aux syndicats et ses coûts sont contrôlés par l’Assemblée.

Le mécanisme du changement

Ces changements auraient été introduits « à la marge » puis étendus. Si bien que les tenants de l’État providence ne se sont pas méfiés. Il est aussi possible qu’il y ait eu marché de dupes, les intérêts que chacun y trouve étant contradictoires. Surtout ce changement est l’histoire de la construction d’un consensus, ses acteurs (notamment les syndicats, la CFDT ayant joué les premiers rôles) s’étant convaincus qu’il était le seul possible. Cette communauté d’idées serait-elle favorisée par le fait qu’ils passent leur existence ensemble, commission après commission, et finissent par penser la même chose ?

Commentaires

Voilà un constat qui me laisse avec plus de questions que de réponses :

• Il semblerait que les théories économiques ne ressortissent pas à la science, mais à l’idéologie. Le Keynésianisme serait favorable au « peuple », le Monétarisme au « capital ».
• Il n’y en aurait pas une qui serait meilleure que l’autre, mais toutes les deux aboutiraient à un monde particulier. Par exemple, l’application du modèle favorable au « capital » (à la production) semble de tous temps générer une population d’exclus, qui sont pris en charge par la collectivité (les paroisses pour le capitalisme anglais original, l’État et le RMI aujourd’hui).
• Leur succès ne serait donc pas une question de lois de la nature, mais de volonté. Si nous avons renoncé à l’État providence, c’est que nous n’en voulions plus ? Peut-être aussi, comme le dit cette étude, nous n’avons pas compris où nous nous engagions, et n’avons pas fait les efforts nécessaires à la survie d'un modèle qui était incompatible avec un chômage élevé. (La solution à ce problème serait-elle la « flexisécurité » ?)
• Ce texte pose la question du rôle de l’Europe. Elle semble avoir été conçue sur un modèle « monétariste », selon le consensus qui prévalait parmi les élites mondiales. De ce fait, il leur était facile d’arguer des contraintes européennes (à l’origine desquelles elles étaient) pour mettre un terme aux États providences nationaux, incompatibles avec elles.

Compléments :

• L’origine de mes réflexions : PALIER, Bruno, Un long adieu à Bismarck ? Les évolutions de la protection sociale in La France en mutation, 1980 – 2005, Presses de la fondation nationale des Sciences politiques, 2006.
• Une autre vision de l’impact de l’Europe sur l’organisation des nations : Chaos européen.
• Le renouvellement de la logique des principes d'une société par une idée, apparemment inoffensive, rappelle ce que dit Les Lumières.